近年、糖尿病治療薬の新しいクラス、SGLT2阻害薬、正式名称はナトリウム-グルコース共輸送体タンパク質2阻害薬、代表的な薬はダグリフロジン、エンゲレチン、カグリフロジン、このクラスです。大半の糖尿病患者にとっては、使い始めてまだ1、2年の新しい薬かもしれない。

メトホルミンは比較的古い糖低下薬であり、使用年数も古いが、新しい糖低下薬が必ずしも古い糖低下薬より優れているという意味ではなく、この患者の特定の状況に応じて、それぞれに長所がある。メトホルミンを使用する人もいれば、ダグリフロジンを使用する人もいるだろうし、併用したほうがよい人もいるだろう。

ダグリフロジンのような新薬がメトホルミンを凌駕すると言う人がいるのは、メトホルミンに独自の何かを見出しているからに違いない。ナトリウム-グルコース共輸送体タンパク2阻害薬には、確かに他の血糖降下薬とは異なる独自の作用機序があり、また血糖降下外部性もある。このタイプの薬剤を詳しく見てみよう。

A. ダグリフロジン、エンゲレチン、カグリフロジン、どのように血糖を下げるのか？

一般的な人間の血糖値限り10mmol / L（腎グルコース閾値）以上、グルコースは尿と一緒に排出され、血糖値は腎グルコース閾値以上、より多くのグルコースが排出されるので、一般的な状況は、血糖値の安定性を維持することができ、余分なグルコースは外に排尿される。グルコースは、主にナトリウム-グルコース共輸送体タンパク質2の腎尿細管ライニングを介して、血液中に戻って再吸収腎尿細管に、実際には、ナトリウム-グルコース共輸送体タンパク質2の単純な理解は、尿中のグルコースキャリアと同等である。

そして、糖尿病患者は、腎臓の過剰なグルコース排出の適応のうち、腎臓グルコース閾値は、平均的な人の高いよりも、それは16ミリモル/ Lのように高いかもしれませんが、血糖値が15ミリモル/ Lに達した場合でも、この時間は、グルコースの再吸収が増加し、血糖値が自然に高くなり、尿中グルコース排出はありません。

ナトリウム-グルコース共輸送体蛋白質ファミリーには6兄弟が存在し、その中でも2型は重要なファミリーメンバーである。 ナトリウム-グルコース共輸送体蛋白質2型は尿糖の90％を近位尿細管で再吸収し、残りの10％は遠位尿細管細胞膜上のナトリウム-グルコース共輸送体蛋白質1型によって再吸収される。したがって、ナトリウム-グルコース共輸送体タンパク質2阻害薬は、尿糖の再吸収を阻害し、尿糖の排泄を促進することによって血糖値を下げることができる。

そういえば、ちなみにダグリフロジンとエンパグリフロジンはともにナトリウムグルコース共輸送体蛋白質2を阻害するので、尿糖の再吸収を90％しか抑制できないのに対して、カグリフロジンはナトリウムグルコース共輸送体蛋白質2とナトリウムグルコース共輸送体蛋白質1を阻害するので、尿糖の再吸収を100％抑制できる。つまり、カグリフロジンの方が尿糖の再吸収を100％阻害することができるのである。

B. ダグリフロジン、エンパグリフロジン、カルグリフロジンは他の血糖降下薬と比較してどうか？糖降下以外の効果は？

ダグリフロジン、エンパグリフロジン、カグリフロジンのクラスの薬剤は、メトホルミンに匹敵する血糖降下作用を有し、より大きなクラスのセレギリン、リリギリン、サキサギリンや、より大きなクラスのグリクラジド、グリメピリド、グリキドンよりも優れている。

これらの薬剤は糖化ヘモグロビンを0.5～1％減少させることができる。メトホルミンと同様に体重を減少させることができ、1.5～3.5kgの体重減少をもたらす。また、血圧を低下させることができ、収縮期血圧が3～5mmHg低下する。尿酸値を低下させることもできる。尿蛋白排泄量を減少させることができる。トリグリセリドを減少させ、HDLコレステロールを上げる。インスリンと併用すれば、インスリンの投与量を1日あたり5.9～8.7単位減らすことができる。さらに、この種の血糖降下剤は心臓血管や脳血管に大きな保護効果をもたらすことが臨床で証明されている。

C. ダグリフロジン、エンゲレチン、カルグリフロジンを服用する際に注意することはありますか？

このクラスの薬剤を単独で使用しても低血糖のリスクは高くならず、インスリン製剤やグラルギンXXというクラスの薬剤と併用する場合には低血糖に注意する必要がある。主な副作用は尿路感染症で、ほとんどが軽度から中等度であり、抗感染症治療が有効である。

余分なブドウ糖は尿と一緒に排泄されるため、尿中のブドウ糖は細菌を繁殖させやすいので、水分を多めに摂って排泄を促し、必要に応じて炭酸水素ナトリウムの錠剤を内服して尿をアルカリ性にするだけでなく、対症療法としてアモキシシリンやセファロスポリンなどの抗菌薬を使用します。

そのため、高血圧、高脂血症、高尿酸血症、または体重の多い患者を合併した2型糖尿病の場合、食事療法と運動療法を行った後、血糖コントロールが良好でない患者、メトホルミンに耐えられない患者、または治療効果が乏しい患者、特に心血管疾患や脳血管疾患、または心血管疾患や脳血管疾患患者のハイリスク因子を持つ患者の場合、ダグリフロジンこの種の薬剤の使用は非常に適していますが、患者の糸球体濾過率は45以上であることが好ましいが、患者の糸球体濾過率が45より良好である必要があります。そうでなければ有効性が損なわれる。

米国食品医薬品局が承認したダグリフロジン、エンパグリフロジン、カルグリフロジンの開始用量は5mg、10mg、100mgであり、血糖コントロールの要求と忍容性の有無に応じて、最大用量10mg、25mg、300mgを1日1回に調節することができる。ダグリフロジンとエンパグリフロジンは食前または食後に服用でき、カルグリフロジンは最初の主食の前に経口服用する必要がある。

メトホルミンは1957年の発売以来、その安全かつ効果的な血糖降下作用から「奇跡の薬」と讃えられ、その臨床的有効性と安全性から着実に血糖降下薬の第一の椅子を占めてきた。しかし、時代の進展と科学技術の発展により、新たな血糖降下薬が続々と登場している今、メトホルミンの地位は揺らぐことはないのだろうか。

数ある新顔の中でも、糖尿病性糖低下薬の新薬SGLT2が際立っている。現在市販されている主なものはダグリフロジンとエンゲレチンである。そこで、この新顔とメトホルミンのそれぞれの特徴について、次の編集者がお話しします。まず、この2つは糖降下作用という点ではトップクラスで、インスリン細胞に頼らず糖降下の役割を果たすという点は同じです。しかし、その作用機序には違いがあり、メトホルミンは糖代謝の過程に直接作用し、糖の嫌気性発酵を促進し、筋肉や脂肪などの末梢組織によるグルコースの取り込みと利用を増加させる。一方、ナトリウム-グルコース共輸送体タンパク質2（SGLT2）は腎近位尿細管に発現し、腎尿細管濾過からのグルコース再吸収を担う主要な輸送体である。SGLT2を阻害することにより、新薬は濾過されたグルコースの再吸収を減少させ、グルコースに対する腎閾値を下げることにより、尿中グルコース排泄量を増加させる。第二に、減量と心血管保護という点では、両者は区別がつかない。肥満の2型糖尿病患者では、どちらも体重を減らすことができる。繰り返しになるが、両薬剤とも単独で使用しても低血糖を起こしにくい。両剤の長所について述べた後は、短所についても述べる必要がある。メトホルミンの最も一般的な副作用は、下痢、吐き気、嘔吐、腹部膨満感、疲労、消化不良、腹部不快感、頭痛などの消化器系反応です。SGLT2阻害薬の重要な副作用は、血圧低下、急性腎障害、腎障害、泌尿生殖器感染症などの症状です。

薬には治療効果もあれば副作用もある。プレシジョン・メディシンの時代の到来により、どの薬が優れているということはなく、症状によってどの薬が適しているかが変わってくる。

薬事ウェブサイトの権威ある解釈を無断で複製することは禁じられており、盗用は告訴される。

その質問に答える前に、メトホルミンが具体的に何をもたらすのかを見てみよう。

メトホルミンは発見・上市以来、半世紀以上にわたって2型糖尿病の治療に用いられてきた。半世紀以上もの間、嵐の中を駆け抜けてきたともいえるが、2型糖尿病治療の経口血糖降下剤の分野で活躍し、確固たる地位を築いてきたとはいえない。

メトホルミンが発売された当初は乳酸アシドーシスに関する論争がありましたが、長年の使用後の総括的な解析の結果、メトホルミンは体内の乳酸濃度を上昇させるものの、メトホルミンによる乳酸アシドーシスの具体的な証拠はないという結論に至りました。また、メトホルミンは主に腎臓から排泄されますが、腎機能が低下すると体内に蓄積する可能性があるため、減量または中止する必要があることを除けば、腎障害を起こすことはありません。メトホルミンは消化器系の副作用が1つだけあることが知られています。つまり、メトホルミンを服用すると、腹痛、下痢、嘔吐、口の中の金属味などの症状が現れる患者さんがいますが、これらの患者さんのほとんどは重篤な症状はなく、これらの症状は2～4週間服用を続けると自然に消失します。

メトホルミンは、2型糖尿病患者の血糖をコントロールするだけでなく、抗腫瘍、抗老化、抗アルツハイマー病、その他の有益な効果で患者を助けることができるという証拠が増えつつあるが、これらは理論的あるいは動物実験の探索期間中の実験室でのことであり、主流の応用としては利用できない。2型糖尿病患者に対するメトホルミンの利点として業界で最も注目されているのは、患者の大血管を保護し、心血管イベントや死亡を減少させる能力である。しかし、このような研究はサンプルサイズが小さいか、後の段階でサブグループ解析が加えられているため、研究の性質上、このような結論は十分とはいえない。

私の考えでは、メトホルミンの最大の利点は価格である。メトホルミンは、同じ血糖降下効果を得るという点で、最も安価な血糖降下薬といえる。多くの場合、「安い」という言葉は製薬会社のマーケティング部門の手間を省くことになる。

SGLT2阻害薬は新しいタイプの経口血糖降下薬で、主なメカニズムは腎臓によるグルコースの排泄を増加させて血糖降下効果を得ることであり、このメカニズムは人体そのものの生理的メカニズムであるため、基本的に副作用として低血糖を引き起こすことはない。

SGLT2阻害薬は2型糖尿病患者における心血管イベントおよび死亡の減少に有効であることが、現在までに得られているさまざまな集団ベースの研究から証明されている。これらの研究は、事前にデザインされた大規模ランダム化比較試験であるため、メトホルミンよりもエビデンスレベルが高い。

業界はこれらの薬剤を楽観視しているが、副作用がないとは言い切れない。 例えば、カグリフロジンの研究では、糖尿病患者の足のリハビリに資さない切断の確率を増加させたり、糖尿病患者の尿路感染症の確率を増加させたり、糖尿病患者のケトン体の量を増加させたりすることが判明しているが、欠点が欠点をカバーすることはなく、2型糖尿病におけるこれらの薬剤の心血管ベネフィットは、その副作用のコストをはるかに上回る。心血管への恩恵は、その副作用のコストをはるかに上回る。

しかし、この種の薬は市場に出回るのが比較的遅いため、健康保険交渉がまだ進行中で、多くの場所でまだ健康保険に加入しておらず、使用には自己負担が必要で、価格は割高であることは注目に値する。

上記の宜仙薬剤師の回答は、非常に体系的かつ包括的で、少し前のライブクラスで私たちの微糖博士江もこの種の薬に言及し、彼の説明はより理解しやすく、今、テキストの内容のこの部分は、質問者の答えとして、照合されます。

SGLT2阻害薬については、2017年に中国で2つの薬剤が発売されたばかりである。ダグリフロジンとエンゲレチン。

メトホルミンは90年以上の歴史がある。）SGLT2阻害薬自体には多くの利点がある。安定した血糖降下作用、低血糖を起こしにくいメトホルミンは、糖尿病の完全な治療法、すなわち単独使用、他の薬剤との併用、インスリンとの併用が可能であり、メトホルミンと同様に広く使用されている。

メトホルミンよりも優れた特徴は、心血管疾患（高血圧、冠動脈疾患など）を合併しているブドウ糖使用者に対するSGLT2阻害薬である。血圧を下げ、血中脂質を低下させ、心血管イベントの発生率を低下させることができる。このような付加的な利益は、他の医薬品が提供する利益よりも大きい。ロシグリタザールは、心血管死亡率を減少させる効果があるとFDAに認められた最初の糖低下薬である。.だから、メトホルミンでさえ現時点では手が届かないのは事実だ。

興味深いことに、このような薬剤の特異的なグルコース低下メカニズムには、次のようなものがある。糖尿病患者では、尿中のグルコースを減らす代わりに、尿中に排泄されるグルコースの量を増やすことで血糖値を下げている。この薬の標的であるNa-グルコース共輸送体タンパク質2（SGLT2）は、腎尿細管にある弁のようなもので、正常な血糖状態ではこの弁は固く閉じているが、高血糖状態では弁を破って尿中に入るブドウ糖が多くなったり少なくなったりするので、糖中毒者の尿中のブドウ糖を検出することができる。この薬は逆に弁を大きく開き、より多くのブドウ糖が尿に入るようにし、その結果、尿中に排泄されるブドウ糖の量が増え、血液中に残るブドウ糖の量が減り、血糖を下げるという目的が達成されるので、インスリンとは関係のない糖低下薬の一種である。

また、微生物の温床となる尿中のブドウ糖の量を増やすという特異な作用機序のためでもある。そのため、主な副作用は泌尿生殖器感染症につながる可能性があることで、高齢者や糖分の弱い人には勧められない。

他に糖尿病に関する質問があれば、コメント欄に書き込んでください！

上記の回答は、微糖博士の姜培雨氏によるものである。

微糖をフォローする - 糖尿病と向き合って微笑もう