(招待講演：山東省千仏山病院平原病院臨床薬学部、高麗麗氏）

脂質とは、血清中の総コレステロール（TC）、トリグリセリド（TG）、脂質（リン脂質など）の総称であり、臨床脂質検査の基本項目は、TC、TG、LDL-C、HDL-Cである。このうち、LDL-Cは動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）リスクの指標であり、主要な介入対象であり、HDL-Cは抗動脈硬化作用を有する。現在，脂質低下薬には，主にTCとLDL-Cを低下させる薬（スタチン，コレステロール取り込み阻害薬，プロブコール，胆汁酸キレート薬など），主にTGとVLDL-Cを低下させる薬（β，ナイアシン，高純度魚油製剤など），新規脂質調整薬（ロミタピド，ミポマーセンなど）がある。様々な脂質低下薬の作用機序が異なる中で、どのように使い分けるか、脂質低下薬の選択に迷うことはないだろうか。

まず、病気のタイプによって選択される：

脂質異常症の主なタイプは、高TC血症、高TG血症、混合型高脂血症、低HDL血症である。高TC血症ではスタチン系薬剤が望ましい。高トリグリセリド血症の境界域の上昇にはスタチンが好ましい；上昇にはスタチンが好ましく、必要に応じてフィブラート系薬剤を追加する；高度の上昇にはフィブラート系薬剤が好ましい。混合型高脂血症では、高TG血症や低HDL-C血症では、スタチンとフィブラート系薬剤（フェノフィブラート）やナイアシンの併用が望ましい。

特殊集団における脂質異常症

(1) 糖尿病を伴う脂質異常症（TG上昇、VLDL上昇、HDL-C低下）の場合はスタチン系薬剤が好ましく、HDL-C低下を伴うか伴わない高TGの場合はフィブラート系薬剤（フェノフィブラート）との併用が好ましい。

(2) 高血圧を合併した脂質異常症におけるスタチンの選択

(3)慢性腎臓病（CKD）を伴う脂質異常症は、必要に応じてコレステロール吸収阻害薬エゼチミブとの併用で、スタチンが望ましい。

(4)脳卒中を合併した脂質異常症：心原性でない虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の患者には、念のためスタチンによる長期治療が推奨される。

(5) 急性冠症候群を合併した脂質異常症：好ましくはスタチン系薬剤で、基準以下の場合はエゼチミブを併用する。

第二に、薬の特徴による。

スタチン：既存のスタチンには、ロバスタチン、シンバスタチン、プラバスタチン、フルバスタチン、アトルバスタチン、レスバスタチン、ピタバスタチンがある。中でもロスバスタチンとアトルバスタチンは血漿中半減期が15〜20時間と長い。

(1) 2型糖尿病患者の脂質異常症には、中等量のスタチンが推奨される。すなわち、シンバスタチン1日20～40mg、アトルバスタチン1日10～20mg、フルバスタチン1日80mg、ロバスタチン1日40～80mg、ピタバスタチン1日2～4mg、プラバスタチン1日40mg、レセルピネバスタチン1日10mgなどである。忍容性が低い。

(2) スタチンは、妊婦、活動性肝疾患、代償性肝硬変、急性肝不全、原因不明のトランスアミナーゼ上昇、およびラインでの正常値の3倍を超えるトランスアミナーゼ上昇のいかなる原因においても禁忌である。糸球体濾過量(eGFR)が30ml/(min-1.73m2)未満の患者では、アトルバスタチンとフルバスタチン以外のすべてのスタチンについて用量調節が必要であり、ロスバスタチンは禁忌である。

(3)クレアチンキナーゼ（CK）がライン値で正常値の5倍を超える筋肉症状が出現した場合は、スタチンの投与を中止する。ミオパチーを起こしたことのある患者には、間欠投与（レスバスタチン、アトルバスタチンなど）または併用療法（エゼチミブ、フィブラート、徐放性ナイアシンなど、スタチンとの併用）を考慮してもよい。

コレステロール吸収阻害薬：エゼチミブ

エゼチミブは、腸肝循環を通じて内因性コレステロールの再吸収を阻害する一方で、外因性コレステロールの吸収を阻害する。スタチンはHMG-CoA還元酵素を阻害し、コレステロール合成を低下させることができる。この2つのコレステロール低下メカニズムには相乗効果があり、これら2つの薬剤を併用することでコレステロール低下作用が著しく増強される。したがって、エゼチミブは、スタチン療法に適さない患者や不耐性の患者において、コレステロールを低下させるために単独またはスタチンとの併用で使用することができる。

(iii) ベート：主にフェノフィブラート、ゲムフィブロジル、ベンザフィブラート。

(1)肝疾患及び胆嚢疾患を合併している患者には禁忌である。肝アミノトランスフェラーゼ（ALT、AST）が正常値の上限の3倍を超えて上昇し、血中クレアチンキナーゼ（CK）が正常値の上限の5倍を超えて上昇した患者では、本剤の投与を中止すること。

(2)フェノフィブラートは蛋白尿、網膜症、末梢神経障害を軽減し、しばしば併用薬として好まれる。

(3)妊娠3～6ヵ月目に始まる非常に重度の高トリグリセリド血症（22.4mmol/L以上）で、膵炎のリスクを伴う妊婦は、ゲムフィブロジルの投与を考慮してもよい。

以上のことから、脂質低下薬の選択は、主に疾患の種類と薬剤の特性に基づいているが、患者の耐性や他の併用薬なども考慮する必要があることがわかる。

参考文献

1中国成人における脂質異常症予防・管理ガイドライン（2016年改訂版）[J].中国循環器学会雑誌,2016,31(10):937-947

2 糖代謝異常と動脈硬化性心血管病の臨床診断と治療のガイドライン[J].中国循環器病学会雑誌,2015,43(6):488-501

3 高トリグリセリド血症とその心血管リスク管理に関する専門家のコンセンサス[J].中国循環器病学会雑誌,2017,45(2):108-113

4 中国の2型糖尿病における脂質異常症の予防と治療に関する専門家のコンセンサス（2011年）[J].中国内分泌代謝学会雑誌,2012,28(9):700-702

5 プライマリ・ケア医のための中国慢性疾患予防・治療マニュアル-脂質異常症の予防と治療[J].中国医学雑誌,2014,49(6):15-18.

6 高血圧患者の一次予防のためのコレステロール低下療法に関する中国の専門家のコンセンサス[J].中国循環器病学会雑誌,2016,44(8):661-663

7 選択的コレステロール取り込み阻害薬の臨床応用に関する中国専門家のコンセンサス（2015年）[J].中国循環器病学会雑誌,2015,43(5):394-397

8 Wu Jia et al.高トリグリセリド血症の評価と治療：内分泌学会の臨床診療ガイドライン（抜粋パートII）[J]。中国脳卒中学会誌,2013,8(2):124-132

9 脂質異常症を合併した2型糖尿病に対するスタチン療法に関する専門家コンセンサス（草の根版）[J].中国糖尿病学会雑誌,2017,9(12):736-739

10 2014 急性冠症候群患者におけるスタチン集中療法に関する専門家のコンセンサス[J].中国インターベンショナル心臓病学雑誌,2014,22(1):5

11 スタチンの安全性評価に関する専門家のコンセンサス[J].中国循環器病学会雑誌,2014,42(11):890-893

皆さん、こんにちは！今日は脂質降下薬についてお話ししましょう。

まず、脂質はコレステロールとトリグリセリドに大別されることを明確にしておく必要がある。

そして、コレステロール低下薬と中性脂肪低下薬は異なる。脂質の基準値について簡単に復習しておこう。

総コレステロール 2.8-5.17mmol/L

トリグリセリド 0.56～1.7mmol/L

HDLコレステロール>1.04mmol/L

LDLコレステロール<3.12mmol/L

簡単なものから始めよう。軽度の中性脂肪高値の場合、まず食事療法として揚げ物を控え、脂肪の多い食品を控え、主食も控えめにする。主食の摂りすぎも中性脂肪上昇の原因になるからである。食事療法が無効な場合は、ベータ薬を選択します。

ベータとスタチンはともにコレステロールとトリグリセリドを低下させる作用があるが、スタチンはコレステロールに、ベータはトリグリセリドに有利である。

より複雑なコレステロール、そしてもちろんLDLに話を戻そう。どちらも脂質異常症の基準値であり、純粋に脂質だけの問題であれば、食事療法に基づくスタチンのみでよく、比較的簡単である。

スタチン系薬剤には多くの種類があり、臨床でよく使用されているのは、ロバスタチン（メプロバメート）、シンバスタチン（スクラルファート）、プラバスタチン（プラバスタチン）、フルバスタチン（レクサプロ）、アトルバスタチン（リピトール）、レセルピジン（コデイン）、ピタバスタチン（リピトール）である。

具体的な違いを言うと、目もくらむような、非常に複雑なものである。人々が最も気にしているのは、どの脂質低下作用が優れていて、副作用が小さいかということだ。

ウォン博士、複雑な問題を単純化しましょう。

1.血中脂質の低下だけでなく、心血管疾患の予防のためにスタチンを選択するのであれば、アトルバスタチンやロスバスタチンを選択するようにしてください。また、LDLの基準は1.8mmol/Lです。

2.単に血中脂質を下げたいのであれば、どれか一つを選べばよい。

第一世代にはロバスタチン、シンバスタチン、プラバスタチンがある；

第二世代のフルバスタチン；

第3世代のアトルバスタチン、レスバスタチン、ピタバスタチン。

3.すべてのスタチンには、肝毒性、筋肉障害、糖尿病の可能性などのリスクがあり、定期的な見直しが必要である。

もちろん、スタチンのほかに腸管吸収を阻害するエゼチミブもあり、必要に応じて使用することができる。例えば、スタチンが副作用を引き起こしたり、スタチンが脂質を下げるのに有効でない場合などである。

最後に、スタチンは脂質低下薬であるだけでなく、抗炎症薬やプラーク安定化薬でもあり、心血管疾患予防の基本であることが強調された。

卵だ。アトルバスタチンPK ロスバスタチン

脂質低下作用 ロスバスタチン＞アトルバスタチン

抗炎症作用 ロスバスタチン＝アトルバスタチン

プラーク安定化 ロスバスタチン > アトルバスタチン

腎毒性の場合 ロスバスタチン＞アトルバスタチン

ロスバスタチンの肝毒性＜アトルバスタチン

筋損傷の場合 ロスバスタチン＞アトルバスタチン

他の薬物代謝作用 ロスバスタチンはアトルバスタチンより悪い

スタチン製剤についての質問❓お願い @DrKingSpeaksHealth .

またはメッセージをどうぞ。

すべての高脂血症に薬物療法が必要なわけではなく、すべての低脂血症に薬物療法が必要ないわけでもありません。今日は、脂質低下薬の選択について見てみよう。

I.高血中脂質に含まれる項目は？

血中脂質には、コレステロール、トリグリセリド、LDL、HDLが含まれる。高脂血症に関しては、高トリグリセリド血症、高コレステロール血症、高LDL血症を指すことがほとんどである。したがって、高脂血症は一般的な用語であり、特定の分類に特化して初めて薬剤の選択方法が明確になる。

II.脂質低下薬とは？

脂質低下薬には多くの種類があるが、一般的なものはスタチン系とフィブラート系、ナイアシン、コレステロール吸収阻害薬、胆汁酸分泌抑制薬である。スタチン系ではアトルバスタチンとレスバスタチン、β系ではフェノフィブラートとベンザペンタジン、胆汁酸分泌抑制薬ではコレスベラム、コレステロール取り込み阻害薬ではエゼチミブなど、この5種類が一般的な脂質低下薬で、脂質低下薬として誰もが知っているものが多い。

第三に、脂質低下薬を選ぶ際のルールは何か？

同じ高脂血症でも、人によって発症する症状は異なり、個人差があるため、同じ薬でも使用後の効果が同じとは限りません。一つの治療方針をすべての人に適用することは不可能であり、個々の要因に応じて薬を選択するのが最も正しい。薬物療法を行う高コレステロール患者には、ほとんどがスタチン系薬剤を優先し、高トリグリセリド血症患者には、一般的にβ系薬剤を優先することが推奨され、混合難治性高脂血症患者には、状況に応じて薬剤を併用することができる。

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現在、臨床で使用可能な脂質調整薬は、①スタチン系薬剤②ベタイン系薬剤③ニコチン酸系薬剤④樹脂系薬剤⑤コレステロール吸収阻害薬⑥その他の6つに分類される。

脂質低下薬の選択は、患者の脂質異常症の類型、薬剤の脂質調整作用機序、その他の薬剤の作用の特徴に基づいて行わなければならない。脂質の適合率を高め、副作用の発現率を低下させるためには、異なるクラスの脂質調節薬を併用するのが合理的な方法である。スタチンの作用の確実性、副作用の少なさ、全体的な罹患率と死亡率の減少、さらに脂質低下作用に加えて多面体作用があることから、脂質低下薬の併用療法は、スタチンと他の脂質低下薬から構成されることがほとんどである。スタチンは最も臨床的エビデンスが高く、臨床試験で患者の予後を有意に改善することが示されている脂質低下薬である。スタチン治療が禁忌の場合は、胆汁酸分泌抑制薬、コレステロール吸収阻害薬、フィブラート系薬剤、ナイアシンなどが代替薬として使用される。

(i)高コレステロール血症：スタチンが望ましく、スタチン単独で脂質の治療目標値を達成できない場合はエゼチミブを追加してもよい。

(ii）高トリグリセリド血症：ベタインとナイアシンが好ましく、n-3脂肪酸製剤も利用できる。

(c)混合型高脂血症：TCとLDL-Cが優位に上昇している場合はスタチンを、TGが優位に上昇している場合はフィブラートを、TC、LDL-C、TGがすべて有意に上昇している場合は薬剤の併用を考慮する。スタチンとエゼチミブの併用は、副作用を増加させることなく脂質低下効果を強化することができる。スタチンとフィブラートまたはニコチン酸の併用は、脂質プロファイルを有意に改善することができるが、ミオパシーや肝毒性の可能性が増加するため、その点を高く評価すべきである。軽度の混合型高脂血症はスタチンとn-3系脂肪酸製剤の併用が可能である。

書誌

Li HJ, Gao HQ.Clinical pharmacotherapy of cardiovascular system diseases [M], Beijing: People's Health Publishing House, 2017: 325.

薬事ウェブサイトの権威ある解釈を無断で複製することは禁じられており、盗用は告訴される。

中国大衆科学作家協会の呉亦波氏をお招きし、ご質問にお答えいただきありがとうございます。

簡単に説明すると、脂質低下薬はスタチン系、フィブラート系、LP(a)低下薬の3つに大別される。スタチンは血中脂質を調整するだけでなく、腎機能を保護・改善し、脳卒中、狭心症発作、心筋梗塞を減少させる。β薬は脂質調整作用を発揮する一方で、抗凝固作用、抗血栓作用、抗炎症作用などの非脂質調整作用も有している。

国民の生活水準の向上に伴い、多くの人々はもはや過去の食べ物では十分ではありませんが、毎回の食事は大きな魚や肉、おいしいワインとおいしい食べ物ああすることができますので、新しい用語があります - 三高人。三高」とは、高血圧、高血糖、高脂血症のことで、これらはすべて心血管疾患の主要な危険因子である。今日は、高脂血症と脂質低下薬（脂質調整薬とも呼ばれる）について見ていこう。

高脂血症とは、特定の血中脂質およびリポ蛋白が正常範囲を超える状態を指す。まず、脂質とリポ蛋白質について知っておく必要がある。脂質とは、血漿または血清に含まれる脂質のことである。脂質はアポリポタンパク質と結合してリポタンパク質（LP）を形成し、リポタンパク質にはカイテリ体微小分子（CM）、超低比重リポタンパク質（VLDL）、低比重リポタンパク質（LDL）、高比重リポタンパク質（HDL）が含まれる。および高密度リポタンパク質（HDL）があり、科学者はHDLからリポタンパク質（a）［LP（a）］を誘導した。

以上の要因から、脂質調整薬を3つのカテゴリーに分類することができる：

(i) 主にTCとLDLを低下させる薬剤-スタチン系薬剤

このクラスの薬剤は主にTCとLDLの低下最も一般的なものは、ロバスタチン、フルバスタチン、プラバスタチンである。ティンなどスタチンは血中脂質を調整するだけでなく、腎機能を保護・改善し、脳卒中、狭心症発作、心筋梗塞を減少させる。副作用は軽度であるが、スタチンの大量服用は犬の白内障を引き起こす可能性があり、人間に投与する場合は注意が必要である。また、妊娠中の女性、小児、授乳中の女性、肝機能や腎機能に異常のある人は適用すべきでなく、肝疾患の既往歴のある人は注意が必要である。

(ii)主にTGとVLDLを低下させる薬物-β薬

このクラスの薬剤は主にTGとVLDLの低下一般にゲムフィブロジル、ベンザフィブラート、フェノフィブラートとして市販されている。フィブラートは脂質調整作用を発揮する一方で、抗凝固作用、抗血栓作用、抗炎症作用などの非脂質調整作用も有する。副作用は、食欲不振、吐き気、腹部膨満感などの消化器系が中心で、頭痛、不眠、発疹などが起こることもある。妊婦、小児、肝臓・胆嚢疾患、腎機能不全の患者には禁忌である。

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(iii) Lの低減P（(a) 医薬品

LP(a)を減少させる薬剤は研究のホットトピックの一つであり、ナイアシン、ニコチン酸ペンチレンテトラ水素、ドキサゾシンが血漿LP(a)値を減少させることが示されている。

ナイアシンは高用量で使用され、皮膚の紅潮やかゆみなどの症状から始まるが、アスピリンと併用すれば軽減される。さらに、ナイアシンは消化性潰瘍を誘発または悪化させる可能性があり、食前または食後に摂取することでこの症状を緩和することができる。潰瘍、糖尿病、肝機能異常のある患者には禁忌である。ナイアシンは血漿中のTGとVLDLの低下にも有効である。

上記の内容は、血中脂質薬の調整について一定の理解を持ってもらうためであり、家庭の高脂血症患者は適時に治療を受けるべきであり、治療も医師の指示に従うべきである。もちろん、高脂血症を予防するための生活習慣も身につける必要がある。

質問回答者：ハルビン医科大学 袁紅梅さん レビュー投稿者：Wu Yiboさん

脂質低下薬とは、血漿中のトリグリセリドを低下させたり、血漿中のコレステロールを低下させたりする薬である。脂質低下薬には多くの種類があり、分類するのは難しい。主な脂質低下作用としては、総コレステロール低下作用、総コレステロール低下作用とトリグリセリド低下作用、トリグリセリド低下作用、トリグリセリド低下作用と総コレステロール低下作用の4つに分けられる。一般に、腸管からの胆汁酸またはコレステロールの吸収を阻止し、胆汁酸またはコレステロールの糞便による排泄を促進することができる。生体内でコレステロールの合成を抑制したり、コレステロールの変換を促進して細胞膜上のLDL受容体の発現を促進し、リポ蛋白の分解を促進する。

脂質異常症の臨床治療の基本原則は、個人のASCVD（アテローム性動脈硬化性心血管疾患）リスクレベルに基づいて、薬理学的脂質修飾療法の必要性を決定することである。

脂質異常症治療によく使われる薬は以下の通りである：

スタチン、コレステロール取り込み阻害剤、胆汁酸キレート剤、ナイアシン、フィブラート、高純度魚油製剤、ミクロソームTG転移蛋白阻害剤、アポリポ蛋白B100合成阻害剤。

標準的な臨床脂質調整薬であるスタチン系脂質調整薬は、コレステロール低下治療に理想的な薬である。例えば、スタチン：シンバスタチン、アトルバスタチン、レスバスタチンなど。その中で、スタチン系コレステロール低下薬の強さ：中強度ロスバスタチンは：5-10mg；高強度ロスバスタチンは20mgである。

薬を正しく選択することで、副作用によるトラブルが大幅に軽減され、症状の治療がうまくいき、早期に回復することができる。

私の答えがあなたのお役に立つことを願っています！