高血圧と糖尿病はともに現代人の間で非常に流行している慢性疾患であり、一人の人の中に両方の慢性疾患が同時に存在することも珍しくない。 高血圧は糖尿病の人の心血管リスクを3倍近くに、糖尿病は高血圧の人の心血管リスクを3倍にする可能性があり、この2つが共存することによる心血管への害の正味の影響は、一般集団の4〜8倍であり、これらの疾患による死亡率は7.2倍に増加する。

糖尿病患者の目標血圧は柔軟に設定すべきである！

以前のガイドラインでは、糖尿病患者の目標血圧は130/80mmHg未満であることが推奨されていたが、2010年に発表されたACCORD試験（Controlling Cardiovascular Risk in People with Diabetes Trial）における血圧試験の目的は、2型糖尿病患者を対象に、血圧降下のための集中的アプローチ（収縮期血圧120mmHg未満）が標準的な血圧降下レジメン（収縮期血圧140mmHg未満）よりも心血管イベント発生率の減少に有効かどうかを比較することであった。心血管系イベントの発生率を減少させた。その結果、集中的な血圧降下は全死因死亡と心血管死のリスクを有意に減少させることはできなかったが、脳卒中のリスクは有意に減少した：同時に、集中的な血圧降下は重篤な有害事象のリスクを増加させる可能性があった。エンドポイントイベントのリスクに対する収縮期血圧＜130mmHgの効果を評価するためにはpost hoc解析が必要である。

ONTARGET試験（Timosartan and Ramipril Cardioprotection Trial）は心血管保護に関する大規模臨床試験である。その事後解析によると，心血管系リスクの高い患者において，収縮期血圧が130mmHg未満であることの心血管系への有益性は主に脳卒中の減少によるものであり，心筋梗塞のリスクには有意な変化はなかった。

以上のようなエビデンスに基づく医療に基づき、2009年ESH/ESC高血圧ガイドラインは、糖尿病患者および心血管リスクの高い患者に対する降圧目標の評価について、以下のように勧告している：血圧140mmHg未満は糖尿病患者にとって許容できる目標値である。新たに2型糖尿病と診断された患者では、危険因子の厳格な管理を強調すべきであるが、糖尿病歴の長い高齢者や多くの合併症を有する患者では、目標血圧値は柔軟に設定すべきである。

高血圧を合併した糖尿病患者における降圧療法！

このような患者にとっては、血圧を下げることが第一の目標であり、収縮期血圧が10mmHg下がるごとに、糖尿病関連の合併症、死亡、心筋梗塞、細小血管合併症が10％以上減少することを示した研究もある。

収縮期血圧130～139mmHgまたは拡張期血圧80～89mmHgの糖尿病患者は、3ヵ月以内の期間、非薬物療法（健康的な食事、体重の減少、ナトリウム摂取量の減少、毎日の適度な運動）を行い、血圧が改善しない場合は薬物療法を行わなければならない。

血圧が140/90mmHg以上または微量アルブミン尿の患者は、非薬物療法と薬物療法の両方で治療すべきである。

患者は糖尿病と高血圧の両方に罹患しているため、降圧の過程で心血管、脳血管、腎臓の標的臓器障害を軽減する必要があり、多くの臨床データから、以下のようなRAS阻害薬が有効であることが示唆されている。ACEI（カプトプリル、エナラプリル、ベナゼプリル、ペリンドプリルなど）またはARB（クロサルタン、イルベサルタン、バルサルタン、チモサルタンなど）は、すべての降圧薬の中で糖尿病の新規発症リスクを有意に低下させることができる薬剤であり、インスリン抵抗性を有意に改善し、メタボリックシンドローム全般に総合的に作用し、微量蛋白尿の減少においてもすべての降圧薬の中で最も優れているのでしたがって、糖尿病を合併した高血圧の治療では、この2剤が第一選択薬となる。 単剤で効果がある場合はそれを優先し、併用が必要な場合はどちらか一方を基本とするが、2剤を適用する場合は、血中カリウムと腎機能を定期的にチェックする必要がある。

ACEIとARBは腎臓を保護し、代謝を改善するユニークな薬であり、どちらも微量アルブミン尿が生じたらすぐに投与される。1型糖尿病ではACEIが腎合併症の進行を遅らせることが示されており、2型糖尿病ではARBとACEIの両方が大量のアルブミン尿の発現を遅らせる。ARBは、大量のアルブミン尿または腎不全を合併した2型糖尿病における血圧降下のための選択薬として推奨される。。

また、利尿薬やβ遮断薬は1型糖尿病患者の腎症の進行を遅らせることができるので、そのような患者の治療薬としても使用できるが、一般的には単剤療法としては好まれず、副次的な薬剤として使用されるか、併用されることがほとんどである。利尿薬やβ遮断薬は、血中脂質や血糖への悪影響を避けるために、少量、例えばヒドロクロロチアジドの1日投与量は12.5～25mg以下で使用すべきである。高尿酸血症や痛風を合併している患者では、利尿薬は慎重に使用すべきである。低血糖エピソードを繰り返す1型糖尿病患者では、低血糖の症状をマスクしないように、β遮断薬は慎重に使用すべきである。

糖尿病を合併した高血圧患者の血圧が基準値に達した後、患者の耐容性に基づいて、綿密な観察の下で、可能な限り継続的かつ安定的に血圧を下げることができ、大多数の患者は血圧降下を併用すべきであり、前述のように、ACEIまたはARBを併用すべきであり、高齢患者の血圧降下は段階的かつ漸進的に行い、徐々に基準値に達するべきであり、血圧の基準値を適切に緩和することができ、例えば、140/90mmHgを治療目標とし、血圧が急激な血圧低下は臓器への血液供給不足を引き起こす。

実際、私たちが大学にいたとき、大学院の勉強も含めて、腫瘍、高血圧、糖尿病など、重要かつ一般的な病気に焦点を当てなければならなかった。病理学教室でそのような病気の病理を学び、内科や他のコースに来たときに、何度もその勉強を繰り返し、診断や治療など、新しいことが加わっているかもしれません。従って、医学生や医師の皆さんは、よくある病気や頻度の高い病気については、患者さんによりよいサービスを提供するために、その習得に力を入れるべきです。今日は、高血圧と糖尿病が合併した場合、どのようにして血圧を下げるのが合理的かについて、張医師がお話しします。まず、張先生は、高血圧と糖尿病は一般的な慢性疾患であり、両者が一緒になる可能性はまだ比較的高いと強調した。統計によると、高血圧患者の糖尿病有病率は約18％である。そして、糖尿病患者が高血圧と同時に合併した場合、心血管イベントや脳血管イベントの可能性が有意に増加し（単純な高血圧や単純な糖尿病の少なくとも2倍）、死亡リスクは7.2倍に増加する。高血圧と糖尿病を合併した患者では、収縮期血圧が10mmHg下がるごとに、糖尿病に関連した合併症のリスクは12％、死亡リスクは15％減少する。したがって、両方の病気がある場合は、血糖と血圧を賢くコントロールする必要がある。

では、血圧と糖分の低下にどう対処するのか？

当院の高血圧専門医が議論を重ね、関連するガイドラインや文献を研究した結果、現在では、一般の糖尿病患者さんの降圧目標は130/80mmHg未満、高齢者や重度の冠動脈疾患を持つ糖尿病患者さんの降圧目標は140/80mmHg未満と考えられています。 上記の降圧目標をもとに、患者さんの状況に応じて適切な降圧レジメンを選択することができます。例えば、高血圧と糖尿病の両方を合併している患者さんの場合、禁忌がなければ、サルタン、プリロセック、ジフェンヒドラミンを優先して降圧します。

また、低血糖を起こしやすい高齢者や合併症の多い患者に対しては、血糖目標値を適切に緩和することができる。薬剤選択に関しては、近年、新しい糖低下薬であるSGLT-2薬（ダグリフロジン、エンゲロイキン、カグリフロジン）が、良好な糖低下作用と降圧作用を併せ持ち、明らかな心腎保護作用を示すことから注目を集めている。

これに加えて張医師は、薬物療法を行う一方で、生活習慣への介入を怠ってはならないこと、そして両手をしっかり握っていなければならないことを、皆さんにお伝えしたいと思います。

高血圧と糖尿病はどちらも一般的な慢性病で、心臓、血管、腎臓などの重要な臓器や組織に損傷を与える可能性があり、両方が同時に存在する場合、対象となる臓器へのダメージは単一の病気による害よりもはるかに高くなります。高血圧と糖尿病が同時に存在する場合、どのように血圧をコントロールするのがより合理的でしょうか？次にMedical Senlutionが解説します。

高血圧患者の約4分の1は糖尿病を合併しており、糖尿病は心血管・脳血管イベントと死亡のリスクを有意に増加させる。逆に、血圧を積極的にコントロールすれば、心血管・脳血管リスクと死亡率は低下する。したがって、血圧を下げるという目標の設定において、一般の高血圧患者は140/90mmHg以下にコントロールすればよいが、糖尿病を合併している高血圧患者はより低い範囲で血圧をコントロールすべきである。統計によると、高血圧と糖尿病を合併した場合、収縮期血圧が10mmHg下がるごとに、糖尿病の合併症は約12％減少し、死亡リスクは約15％減少するので、糖尿病を合併した高血圧患者の血圧は130/80mmHg以下にコントロールするのがより合理的である。

降圧プログラムの策定において、理想的な血圧は120/80mmHg以下であり、血圧が120/80mmHg以上130/80mmHg以下の場合は、生活習慣の改善、すなわち、低塩、低糖、低脂肪、低コレステロール、高カリウムの食事、適切な運動、禁煙とアルコールの制限、減量などの非薬物療法に注意を払うべきである。血圧が130/80mmHgより高く、140/90mmHgより低い場合、非薬物療法を3ヶ月間継続し、血圧が130/80mmHg以下にコントロールできれば、非薬物療法を継続することができ、基準に達しなければ、直ちに薬物療法を開始して血圧を下げる；血圧が140/90mmHgに達した場合、直ちに薬物療法を開始して血圧を下げる。

In the choice of drugs, hypertension combined with diabetes mellitus antihypertensive drugs preferably ACEI (Prilosec antihypertensive drugs) or ARB (sartan antihypertensive drugs), the two are not only superior antihypertensive efficacy, but also can improve insulin resistance, can reduce hypertension and diabetes mellitus on the kidney damage, reduce proteinuria, antihypertensive effect is poor, can be used in combination with a small dose of diuretics or CCB (dibutramine antihypertensive drugs), and they and ACEI or ARB combination are preferred joint antihypertensive programme; but need to be careful with beta-blockers, because it can mask the symptoms of hypoglycemia, unless combined with angina or myocardial infarction, beta-blocker is preferred.降圧効果が不十分な場合は、少量利尿薬やCCB（ジフェンヒドラミン系降圧薬）とACEIやARBを併用することが可能であり、降圧レジメンとしてはこれらの併用が望ましい。しかし、β遮断薬は狭心症や心筋梗塞を合併している場合を除き、低血糖症状をマスクする可能性があるため、慎重に使用する必要がある。

要約すると、糖尿病を合併した高血圧症では、血圧を130/80mmHg以下にコントロールすること、血圧が130/80mmHgより低い場合は生活習慣を改善すること、血圧が130/80mmHgより高く140/90mmHgより低い場合は、まず非薬物療法を3ヵ月間行い、治療後も血圧が基準値に達しない場合は薬物による降圧を開始すること、血圧が140/90mmHgに達した場合は、直ちに薬物による降圧を開始すること、降圧薬はACEIやARBが望ましく、必要に応じて併用すること、などである。血圧が140/90mmHgに達したら、直ちに薬物による降圧を開始する。降圧薬はACEIやARBが優先され、必要に応じて併用薬が使用される。

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最初に高血圧を発症し、その後血糖が上昇した結果糖尿病を発症した場合でも、最初に糖尿病を発症し、その後血圧が徐々に上昇していることがわかった場合でも、糖尿病を合併した高血圧は私たちが注意を払うべき問題である。高血圧は腎臓の健康に影響を及ぼし、糖尿病による腎臓障害のリスクを増大させ、糖尿病は心臓血管の健康に害を及ぼし、高血圧患者の心臓血管および脳血管疾患のリスクを増大させる。 したがって、糖尿病を合併した高血圧患者にとって、心臓、脳、腎臓の健康被害をもたらす可能性のある高血圧および糖尿病のリスクをより軽減するためには、血圧のコントロールと良好なグルコースレベルの保証の両方に注意を払うことが重要である。

今日は糖尿病のコントロールについては、単独で問題を下げるために、高血圧について話をする前に、圧力を下げる方法について話をする前に、我々は最初の糖尿病の友人と組み合わせた高血圧のターゲットの低下の糖尿病の友人と組み合わせた高血圧について話をしない、65歳以上の年齢であれば、80、130/80標準レベル内の低圧の制御の場合には、内の130に高血圧を制御することをお勧めしますが、気軽に言われていません！長年の臨床研究データによると、血圧を130/80以下にコントロールすることは、140/90以下にコントロールするよりも、心血管疾患のリスクは、効果を低減することは明らかではないが、脳卒中の発生率は、より重要な効果の可能性を減らすために、高血圧患者と組み合わせる糖尿病は、したがって、130/80に血圧を制御し、ハイリスクグループの梗塞脳卒中や出血性脳卒中です。したがって、血圧を130/80以下にコントロールすることがより合理的である。65歳以上の高齢者については、各自の身体的な許容範囲に応じて基準を緩和することができる。

高血圧と糖尿病の合併患者、どのように血圧を下げる？relationresult私たちは、 前に薬の選択について、あるいは少し口うるさく言って、高血圧と糖尿病合併症の友達の問題に対して、もっと注意して生活調整、もし高血圧と糖尿病の両方が、生活調整の中で、健康で良い生活習慣を守ることができれば、血圧のコントロールだけでなく、非常に良い補助効果があり、同時に血糖を下げるために、インスリン抵抗性を改善し、心脳血管の健康を守るなど、健康な生活習慣は病気をコントロールするだけでなく、血圧を下げるための基礎である。健康的な生活習慣は病気をコントロールする基礎となる。具体的に何をすべきか、私たちは多くのことを話していますが、これ以上話すことはありません。減塩・低糖の合理的な食事、体重をコントロールするための運動の遵守、心の安らぎと質の良い睡眠、健康的な生活を送るための禁煙とアルコールの制限。。

次に、糖尿病を合併している高血圧患者の薬物療法の問題になると、通常、高血圧患者の血圧が160/100を超えない最初のレベルは、まず薬を使用しないことを考慮することができます生活調節の方法を通じて血圧を低下させ、制御すると言いますが、糖尿病を合併している場合は、同時に調節の生活の中で、それは血圧を制御するために降圧剤をより早く適用する必要があり、糖尿病高血圧はできるだけ早く使用する必要がある理由は、主に次のとおりです。糖尿病高血圧ができるだけ早く投薬されるべき主な理由は、できるだけ早く血圧を制御することを考慮し、血圧の制御率を向上させ、できるだけ早く2つの疾患の組み合わせによって引き起こされる健康被害のリスクを低減することです。

糖尿病と高血圧を合併した患者における降圧薬の望ましい選択サルタンまたはプリロセック降圧剤は、これらの薬は、前提の血圧の効果的な削減だけでなく、腎臓を保護する役割で、腎動脈の血流を改善することができ、軽度の蛋白尿の問題によって引き起こされる糖尿病のためだけでなく、一定の改善と制御効果を持って、糖尿病は高血圧の友人と組み合わせて選択降圧剤を選択し、高血圧も糖尿病の問題がある場合は、軽度の高血圧の問題は、プリロセックまたはサルタン薬、単一の薬を選択します。服用することで、一般的に血圧を効果的にコントロールすることができます。薬の組み合わせが必要な場合は、次のことを考慮することができます。ジフェンヒドラミン系降圧薬とサルタンまたはプリロセック系薬剤の併用療法この薬剤は血糖代謝に悪影響を及ぼさず、ある程度の心血管保護作用があり、糖尿病を合併した高血圧患者の選択肢にもなる。

通常、利尿薬やβ遮断薬類似薬は血糖代謝に悪影響を及ぼす可能性があり、必要でない場合には好ましい降圧薬ではないが、使用する必要がある場合には、低用量の利尿薬や高選択的β遮断薬類似薬の短期投与を選択することが推奨され、このような降圧薬の血糖への影響を軽減することができる。

ドクター・ドアンQ&Aオンライン ⑭ 糖尿病患者における妥当な血圧降下 ⑯ 糖尿病患者における妥当な血圧降下 ⑯ 糖尿病患者における妥当な血圧降下

近年、中国では高血圧と高血糖の罹患率が年々増加しているが、その自覚と遵守率が低いため、心臓、脳、腎臓などの関連標的臓器にさまざまな程度の障害を引き起こしている。そこで次に、このような状況、糖尿病患者における降圧薬の合理的な選択と血圧管理に焦点を当てる！

糖尿病患者における高血圧の特徴

(1) 多くの場合、収縮期（高）血圧の顕著な上昇として現れる；

(2)姿勢低血圧になりやすい、すなわち、急激な体位変換（座位から立位に変わるとき）で血圧が急激に低下する；

(3) 心拍数が上がりやすい；

(4)糖尿病と高血圧はともに腎障害を引き起こす可能性があり、2つの病態が重なると、どちらも腎障害を引き起こしやすくなる。

糖尿病患者の降圧薬の選び方

(1)ACEI（プリロセック）とARB（サルタン）：アンジオテンシン合成量を低下させることで血圧を下げる作用があり、蛋白尿のレベルを下げ、腎機能を改善することができる。また、血糖値への影響も小さいので、糖尿病患者でも医師の指導の下で使用することができる。

(2)カルシウム拮抗薬（ジフェンヒドラミン）：カルシウムイオンが心筋や平滑筋細胞に入るのを防ぎ、血圧を下げる。血中脂質、血糖、電解質の代謝には影響しないが、蛋白尿を減らし、腎機能を改善することができる。 したがって、高血圧の糖尿病患者は、医師の指導の下で使用することを選択する。

(3) 利尿薬：血液量を減らして血圧を下げることは、一般に「水門を開く」と呼ばれ、血液量の減少に伴い、血糖値が変動し上昇する。また、一部の利尿薬（チアジド系など）は低カリウム血症を引き起こし、インスリン感受性を低下させ、血糖値を上昇させる。 したがって、高血圧の糖尿病患者は、日常的に使用することは推奨されませんが、必要に応じて、医師の指導の下で少量使用することをお勧めします。

(4）β遮断薬（ロラゼパム）：β受容体を遮断することで心筋の交感神経支配に影響を与え、心拍数と血圧を低下させる。同時に、膵臓からのインスリン分泌に影響を与え、血糖値の変動をもたらす。 そのため、高血圧の糖尿病患者への日常的な使用も推奨されておらず、必要に応じて血糖値の変化を適時にモニターする必要がある。

糖尿病における血圧管理には、他にどのようなことが関係しているのでしょうか？

(1)ほとんどの糖尿病患者は、血圧を130/80mmHg未満に下げるよう努力し、高齢で血圧コントロール不良の患者では140/90mmHg未満にコントロールするよう努める；

(2)生活習慣の管理は最初から最後まで守らなければならない。合理的で健康的な食事、適度で定期的な運動、厳格な体重管理、正確な禁煙とアルコール制限などの包括的な治療が含まれる。

ドゥアン博士は特に警告した：

(1)糖尿病と高血圧の合併は心血管および脳血管イベントの高リスク因子であり、130/80mmHg未満の血圧を目指すことが重要である；

(2)適切な薬剤を選択することは、半分の努力で2倍の結果を得る唯一の方法である。 したがって、包括的な評価を行い、適切な降圧薬を選択することが必要である；

(3) 包括的な治療と充実した生活習慣への介入を重視し、それを完了するまで継続する。

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高血圧と糖尿病の合併は心血管系と脳血管系の障害を大幅に増加させ、網膜症と腎症の発生を加速させるので、合理的な降圧は心血管系と脳血管系の事故の発生を減少させ、標的臓器の損傷を軽減し、致死率を減少させ、生活の質を向上させることができる。

合理的な降圧とは、主に降圧薬の合理的な選択である

降圧薬を選択する一般的な原則は、長期にわたるスムーズな血圧低下と標的臓器の保護である。

1.薬剤の選択は、ACEIクラス（カプトプリル、エナラプリルなど）とARBクラス（クロサルタン、バルサルタンなど）を優先し、薬剤の使用で症状をコントロールできない場合は、ACEIクラスまたはARBクラス（ACEIクラスとARBクラスは併用しない）の組み合わせに基づいて、併用する必要がある。

プリロセックとサルタンの降圧薬の作用機序は本質的に同じであり、糖尿病患者の蛋白尿を予防し、蛋白尿の排泄を減少させ、腎疾患の発症を遅延させ、糖代謝を改善し、標的臓器の保護作用を有する；

2.CCB（ニフェジピン、アムロジピンなど）がある。ジピリダモールは血管平滑筋に作用して細胞内カルシウムイオンの内向流を遮断し、末梢血管抵抗を低下させて血圧を低下させる。糖脂質代謝には作用しない。ジピリダモールはACEIやARBと併用することで相乗効果を得ることができる；

3.選択的β遮断薬（メトプロロールなど）は血糖や血中脂質への影響が少ないので選択できる。非選択的β遮断薬（プロプラノロールなど）は血糖や脂質代謝に悪影響を及ぼし、糖尿病性末梢血管障害を悪化させる可能性があるため選択すべきではない。

4.ヒドロクロロチアジドのような少量のサイアザイド系利尿薬も使用可能で、通常はACEIやARBと併用することで相乗効果が期待できる。

5 ACEIまたはARBを選択する場合は、血清クレアチニンと血中尿酸値をモニターし、血中クレアチニンが265mmol/Lを超える場合、またはeGFRが30ml未満の場合は、ジフェンヒドラミン系降圧薬を選択すべきである。

6.高尿酸血症や痛風の方には利尿剤は勧められない。

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"三高 "この言葉は、我々は非常によく知っているかもしれないが、具体的にどの "三高 "について話して、多くの人々はあまりにも明確ではない、実際には、"三高 "は、高血圧、高血糖を指します、高血圧、高血糖、高血糖脂肪、なぜ常に "三高 "それを言及する、この "三高 "が密接にリンクされているため、中国の外来高血圧患者24.3％糖尿病と組み合わせて、高血圧は、多くの場合、グルコース代謝異常と組み合わされている。 高血圧は、糖尿病患者の心血管リスクが2倍近く増加させることができ、糖尿病はまた、高血圧患者の心血管リスクが2倍増加させることができ、2つの共存の心血管の危険は、4〜8倍の一般人口の正味の効果は、要するに、糖尿病患者と組み合わせる高血圧は、心臓発作、脳梗塞、心不全、末梢血管疾患や慢性腎臓病などの疾患のリスクが大きく発生します。高血圧を合併した糖尿病患者の収縮期血圧が10mmHg下がるごとに、糖尿病関連合併症のリスクが12％、死亡リスクが15％低下することが示されている。

高血圧と糖尿病を同時に患う患者は、血圧コントロールが非常に重要であることがわかる。"2018年中国高血圧ガイドライン "は、糖尿病と合併した高血圧患者の血圧コントロール基準は130/80mmHgであると指摘し、高齢者や重篤な冠動脈疾患患者は、心血管事故の発生を避けるために、血圧を140/90mmHgに下げる目標値を緩和することができる。

糖尿病を合併した高血圧患者にとって、降圧薬の選択は、血圧をコントロールする効果を考慮するだけでなく、より重要なことは、重要な臓器の保護を考慮したり、糖尿病合併症の発生や発症を遅らせたりすることができることである。

降圧薬の選択：ACEI（カプトプリル、ベナゼプリル、エナラプリルなど）/ARB（バルサルタン、クロロサルタン、イルベサルタン、カンデサルタンなど）が望ましい。他のクラスの降圧薬との併用が必要な場合は、いずれかの降圧薬との併用が望ましい場合もある。

微量蛋白尿患者では、ACEI/ARB併用療法を選択すべきである。両薬剤は尿蛋白を減少させ、腎保護作用を発揮するからである。

それでも血圧のコントロールが悪い場合は、利尿薬（ヒドロクロロチアジドなど）やCCB（ニフェジピン、アムロジピン、ベラパミル、ジルチアゼムなど）を追加したり、狭心症の場合はβ遮断薬（コハク酸メトプロロールなど）を併用することもある。

現在、市場ではより多くの種類の高血圧治療薬、歴史も長く、薬の研究の安全性と有効性に関連するも多く、患者や友人があまりにも多剤併用による副作用を心配することはできませんし、降圧薬の自己調整は、唯一の良好な血圧のコントロールは、より良い心血管と脳血管を保護するために、合併症の発生率を低下させる。

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高血圧を合併した糖尿病患者に対する降圧薬の選び方

李青、天津泰達病院

高血圧と糖尿病は、最も一般的な慢性疾患の2つであり、似たような発症因子を持ち、しばしば共存し、互いに影響し合う、一対の悪い兄弟のようなものである。研究によると、高血圧人口の55.9％が糖代謝異常を合併しており、糖尿病人口の58％が高血圧を合併している。

糖尿病と高血圧は心血管疾患と死亡の重要な "ドライバー "であり、この2つが共存すると動脈硬化性心血管病のリスクはさらに上昇し、そのリスクは1＋1＞2となる。 一方では血糖調節が難しくなり、他方では大血管病変と細小血管病変のリスクが高くなる。

I. 高血圧を合併した糖尿病の降圧治療

糖尿病合併症の35〜75パーセントが高血圧と関連していることが研究で明らかになっている。国際的に有名な研究では、糖尿病患者において、集中的な血圧降下は集中的なブドウ糖降下よりも有益であり、血圧降下はブドウ糖降下よりも重要ではないにしても、少なくとも同じくらい重要であることが示された。

2010年版の中国の2型糖尿病予防・治療ガイドラインでは、高血圧を合併した糖尿病患者における厳格な血圧コントロールの目的は、標的臓器の障害を最小限に抑え、心血管疾患と死亡のリスクを低減することであると結論づけている。

1.血圧コントロールの目標

それ以前のガイドラインでは、糖尿病と高血圧を合併している患者の血圧コントロールの目標は130/80mmHg未満とすることが推奨されていた。 しかし、その後2009年から2014年にかけて、欧米の一部の学者が、糖尿病患者は厳格な血圧コントロールからそれ以上の利益は得られないと結論づけ、血圧コントロールの目標を140/90mmHg未満に緩和することを推奨している。

それ以来、130/80mmHg未満という目標値には十分なエビデンスがない一方で、この目標値が患者に悪影響を及ぼすというエビデンスもないことが主張されている。対照的に、糖尿病患者における血圧コントロールは一般的に不十分であるため、最近更新されたいくつかのガイドラインは、血圧コントロール戦略において再び厳しくなる傾向にある。例えば、2014年の日本の高血圧ガイドライン、2015年の台湾の高血圧ガイドラインとカナダの高血圧ガイドライン、そして最近更新された米国内分泌学会（AACE）と米国内分泌学会（ACE）のコンセンサスはすべて、高血圧を合併した糖尿病患者において130/80mmHg未満の目標血圧を推奨している。

我々のガイドラインでは、血圧降下目標を140/90mmHg未満とし、若年患者や腎疾患を合併している患者には130/80mmHg未満を推奨している。中国は脳卒中多発地域であるため、脳卒中のリスクを減らすためには血圧の厳格なコントロールが重要であり、したがって糖尿病患者は耐容性があれば130/80mmHg未満に抑えるべきである。

結論として、国内外のガイドラインは、高血圧を合併した糖尿病患者における血圧コントロールの目標値を130/80mmHg未満とすることを推奨しており、基本的に一致している。

2.降圧薬の選択

生活習慣への介入は糖尿病および高血圧患者の血圧コントロールの第一歩であり、主な介入は健康教育、合理的な食事、定期的な運動、禁煙と塩分制限、体重コントロール、心理的バランスなどである。生活習慣への介入を3ヵ月行っても血圧が基準値に達しない場合、あるいは初診時の血圧が140/90mmHg以上の場合は、薬物治療を開始する。

現在臨床で使用されている降圧薬には、大きく分けて6つのカテゴリーがある：

1.ACEI（パルス）：ベナドリル、ラミプリル、フォシノプリル、カプトプリルなど；

2.ARB（サルタン系薬剤）：バルサルタン、クロキサルタン、イルベサルタン、チモサルタン、カンデサルタンなど；

3. CCB（ジフェンヒドラミン）：アムロジピン、フェロジピン、ニフェジピンなど；

4.ベータ遮断薬：ベタルシル、アルマールなど；

5、利尿薬：サイアザイド系利尿薬ヒドロクロロチアジド、サイアザイド様利尿薬インダパミドなど；6、α遮断薬：テラゾシンなど。

これらのカテゴリーのうち最初の5つは、糖尿病患者に対する第一選択降圧薬としてすべて優先されうるものである。

薬剤の選択では、降圧の有効性を考慮することに加えて、降圧薬の選択は、心血管、脳、腎臓および保護効果の他の主要な臓器を持っていないかどうか、それは大きな血管や微小血管合併症を減らすことができるかどうかを考慮する必要があり、薬は血糖値などに影響を与えません。

I. 優先される医薬品

一般に、プリロセックやサルタン系降圧薬は糖尿病性腎症や網膜症の進行を遅らせることができると考えられているので、まずこれらを使用すべきである。

高血圧を伴う糖尿病の治療に関する米国高血圧学会の推奨は、すべての高血圧を伴う糖尿病患者に対して、心腎合併症を最小限に抑えるためにプリロセックまたはサルタンによる降圧療法を開始し、治療開始後1ヵ月以内にコンプライアンスを達成するために必要な最大量まで増量することである。対照的に、米国糖尿病学会は、高血圧を伴う糖尿病の治療法として、高血圧の治療レジメンにはプリロセックかサルタンのいずれかを含めることを推奨している。

プリロセックとサルタンの併用は、降圧効果の増加は明らかではないが、高カリウム血症や血中クレアチニン上昇の副作用が有意に増加するため、現在のところ併用は推奨されていない。降圧剤には空咳などの副作用があり、高カリウム血症や血中クレアチニン上昇の発現率もサルタン系降圧剤より有意に高いので、現在の糖尿病と高血圧の合併降圧剤としてはサルタン系降圧剤の方が好ましい。

II.併用薬

高血圧を合併した糖尿病の治療は、単一の薬剤では困難であり、多くの場合、複数の薬剤の併用が必要である。一般に、血圧が150/100mmHgを超える場合は、2種類以上の薬剤を組み合わせて直接治療することが望ましいとされている。

配合薬の中では、アムロジピンベンゼンスルホン酸塩（Lovenoxに代表される）、ニフェジピン徐放錠（Bactrimに代表される）、フェロジピン徐放錠（Boyd'sに代表される）などのジフェンヒドラミン系の長時間作用型降圧薬が望ましい。ニフェジピン錠のような短時間作用型の薬剤は禁止されている。

推奨プログラム：

サルタンを1日1回1錠経口投与するのが望ましい；

血圧が標準に達していない場合、または血圧がもともと150/100mmHgを超える場合は、サルタン＋長時間作用型ジフェンヒドラミンに変更し、それぞれ1錠を1日1回経口投与する；

血圧がまだ十分でない場合は、ヒドロクロロチアジド錠をもう1錠追加し、これも1日1回経口投与する；

それでも血圧が基準に達しない場合は、β遮断薬を1錠ずつ追加し、1日2回経口投与する。

高血圧、糖尿病、高脂血症は「三高」と呼ばれ、「富の病」「文明の病」として知られている。三高＝高い有病率＋高い医療費＋高いリスク三高は互いに因果応報である。3つの高血圧は互いに因果関係があり、弊害が重なり合うため、心血管疾患や脳血管疾患のリスクが大幅に高まり、患者のQOLや寿命に深刻な影響を及ぼす。

糖尿病と高血圧は共通の遺伝子を持つ可能性があり、高血糖も高血圧を引き起こしやすいため、医学的には両者は相同疾患とみなされている。疫学的データによると、60歳以上の高血圧患者の40〜45％は糖尿病も合併しており、糖尿病患者の約50％は合併症として高血圧を合併している。一人の患者に2つの病気があれば、健康にとって非常に危険であることは驚くことではない！したがって、高血圧と糖尿病を合併している患者の状態の評価は、図に示すように非常にハイリスクである。

高血圧が糖尿病と診断されたら、高血圧のレベルがいくつであろうと、直ちに降圧薬治療を開始すべきであり、単に生活習慣の介入治療をしてはならない。つまり、薬物治療と生活習慣の介入の2つの側面があるべきで、2つが不可欠である。

1、「プリロセック」（アンジオテンシン変換酵素阻害薬、ACEI）や「サルタン」（アンジオテンシン受容体拮抗薬、ARB）の降圧薬の第一選択。一般的に使用されているエナラプリル、イルベサルタンなどである。

この疾患は非常にリスクが高いため、通常は2つの異なるクラスの降圧薬を組み合わせて血圧をコントロールする（まれに、2つのクラスのうち一方が他方よりも優先されることもある）。これら2種類の降圧薬は、1種類を併用するか、他の種類の降圧薬（例えば "ジフェンヒドラミン"）と併用する。

この種の降圧薬は血圧をコントロールするだけでなく、高血圧や糖尿病の標的を保護することも非常に優れていることが、多くのエビデンスに基づく医学で証明されている。例えば、左心室肥大を防止または逆転させることができ、代謝を調整し、腎臓を保護し、腎臓の損傷によって引き起こされる蛋白尿の排泄を減らし、血管のアテローム性動脈硬化症の役割を改善する。

高用量の利尿薬や非選択的β遮断薬などは、血しょう、血中脂質の上昇などを引き起こす可能性があるため、使用しないようにする。

薬物の作用は複雑で、個々の患者によって効果や副作用が異なります。血糖値や血圧をコントロールするために、安全かつ効果的に長期間薬を使用したい場合は、専門医の指導のもと、経過観察、定期的な診察、必要に応じて薬の調整などを長期間行うことが推奨されます。

これは、1つのライフスタイルの改善方法に蓄積された慢性疾患の様々な、低脂肪食と相まって、肥満や太りすぎの人も体重を減らす必要があります！生活習慣の介入治療は、血圧を下げることができるだけでなく、血糖値、血中脂質、心血管疾患とその合併症の予防と治療、薬の効果を高めるために、薬効の問題を減らすことができます。

キーノート：少食にし、食物繊維を多く摂取する。糖尿病を合併した高血圧患者の食事療法としては、食物繊維を多く含む緑葉野菜、例えば菊芋が第一選択となる。カルシウム、カリウム、ビタミンC、α-リノレン酸を多く含む食品を摂取する。

高血糖、高血圧の二重のダメージに耐える血管は、心血管疾患や脳血管疾患、糖尿病性腎症、糖尿病性眼底病変などの糖尿病合併症を引き起こしやすいため、高血圧と合併した糖尿病は、このような患者にとって、より血圧のコントロールに注意を払う必要があります。薬物療法の面では、「糖尿病薬＋高血圧薬」という単純なものでは決してない！

薬で血圧をコントロールするには？

糖尿病患者に降圧薬を選択する際には、治療効果、心保護作用、腎保護作用、安全性、コンプライアンス、代謝への影響などを総合的に考慮する必要がある。具体的な薬剤は内分泌専門医の処方が必要であり、患者が勝手に薬剤を中止したり変更したりしてはならない。社会薬局の薬剤師も、このような患者に指導を行う際には、上記の原則に注意しなければならない。

薬は少量から始めるべきで、満足のいく結果が得られない場合は増量するか、他の薬と併用する。一般的に2～3種類の降圧薬を併用することで、降圧効果を高めるだけでなく、副作用を軽減することができる。

血圧のコントロールには24時間の安定が必要であり、可能な限り、血圧の変動を抑え、長期間の治療継続を容易にするため、1日1錠の長時間作用型降圧薬を使用する。

利尿薬のヒドロクロロチアジドなど一部の薬は血糖を上昇させる可能性があり、β遮断薬は低血糖の初期症状を覆い隠す可能性があるため、医師の指導のもと慎重に使用すべきである。

アンジオテンシン変換酵素阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬は、尿中マイクロアルブミンを減少させ、糖尿病性腎症の発症と進行を遅らせ、心不全と心筋梗塞の発生率を減少させる、高血圧を合併した糖尿病患者に対する選択薬として現在認識されている。

この研究では、ナトリウム摂取量を1日6gにすると、高血圧の人の血圧は7/4mmHg、正常な人の血圧は4/2mmHg低下すると指摘している。